昏迷是颅脑损伤严重并发症之一。随着颅脑损伤救治水平的逐渐提高，患者病死率逐渐下降，与此同时，生命挽救的部分患者陷入不同时程的昏迷状态，昏迷成为新的临床难治性课题。<!--?xml:namespace prefix = o /-->

如何针对颅脑损伤昏迷患者的疾病状况开展基础与临床研究，成为临床颅脑损伤救治规范化探索的内容之一。

我科自2005年8月起，开展右正中神经电刺激昏迷促醒治疗的临床随机对照观察，积累了一定的治疗经验。现将临床研究结果报告如下。

1临床资料与方法

1.1病例纳入标准和排除标准

伤后2周仍处于昏迷状态的颅脑损伤患者入选此项研究：

纳入标准：

(1)因各种原因导致颅脑损伤的临床患者，年龄5～65岁：性别不拘，患者按照随机表人选右正中神经电刺激+常规治疗组(治疗组)或常规治疗组(对照组)；

(2)伤后急诊室GCS≤8分，且伤后2周GCS仍≤8分；

(3)生命体征平稳，且颅内情况平稳，无须手术处理的颅内血肿、脑积水等情况；

(4)患者亲属或监护人同意进行右正中神经电刺激治疗。

排除标准：

(1)孕妇；

(2)频发；

(3)严律失常或心脏起搏器置入患者。

1.2右正中神经电刺激方案

采用右正中神经电刺激仪(英国VerityMedical公司)于患者右前臂前面腕横纹上2cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，采用不对称方波，波宽300ms，刺激强度10-20mA，频率40Hz，每分钟工作20S，静息40s。每日行电刺激治疗8h。治疗疗程为2周。

1.3临床评估指标包括：

(1)常规监护指标包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度。具备颅内压监护的患者记录颅内压监护数值。

(2)纳入研究后每日GCS评分数值。

(3)治疗观察期间的不良事件，包括、消化道出血、肺炎、问脑发作等。

(4)治疗前后脑血流灌注改变情况。

采用Philips Precedence SPECT／CT机，患者检查前接受静脉注射‰TC—ECD925～1110MBq后30min行脑血流灌注显像，获得的SPECT图像处理采用Astonish重建技术，Hanning滤波，截止频率0.8。

利用工作站融合软件Integra实现SPECT和CT图像的同机融合。在CT图像上沿解剖结构影像勾画运动感觉区、丘脑、海马区感兴趣区(regionofinterest，ROI)，计算ROI内的放射性核素计数值。

(5)治疗前后脑干听觉诱发电位变化。

按照下列标准评分心J：正常图形，4分；轻度异常，各波清晰可辨，波间潜伏期延长或波幅降低，3分；中度异常，波V或其他波(包括波I)缺失，2分；重度异常，仅存I波或各波无法辨认，1分。

1.4伤后6个月意识状态评估标准包括：

(1)清醒：正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常，对熟悉的人物、时间、空间能正确定向。

(2)微意识状态：存在简单的指令性行为，用手势或语言回答是或否，语言能够被理解，出现情绪性反应。

(3)植物状态：没有自我意识或环境意识，对声音、视觉、触觉等刺激缺少有目的性的行为反应，对语言没有理解力和表达力，有睡眠一觉醒周期。对两组内的意识清醒患者，进行功能独立性评定(functionalindependencemeasurement，FIM)评分。伤后6个月意识状况及FIM评分随访资料根据问卷调查资料、门诊随访、床旁评估等方式得出。

1.5统计学分析

数据以面±s表示，应用SPSS16.0统计软件，计数资料行x2检验，样本均数比较行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料统计

共465例患者入选研究，其中437例患者完成2周疗程并延续治疗，电刺激治疗时间为(19-4-2.4)d。

386例患者获得伤后6个月随访。纳入患者年龄、性别、伤因、接受手术及手术方式等情况差异比较无统计学意义。见表1。

2.2治疗情况

治疗组患者对右正中神经电刺激表现出良好的适应性和耐受性。

治疗之初，患者右手掌出现明显的对指动作，伴有右前臂的不自主运动，部分患者出现躯干上部的小幅度转动，对于处于重症监护下的颅脑损伤患者，这些轻微运动不影响各种管路和导线的位置。

治疗组约15％一20％的患者出现头面部多汗以及唾液增多的表现。治疗过程中无电刺激相关的心率、呼吸、血压的显著升高。

2.3颅内压力变化

治疗组及对照组均有部分患者在治疗期间同时‘记录颅内压力值，比较分析两组数值，颅内压力曲线平稳且呈下降趋势，没有记录到电刺激相关的颅内压力显著上升或下降。见图1。

2.4不良反应

治疗期问记录两组患者出现不良反应情况，各种不良反应比较差异均无统计学意义。见表2。

2.5 脑血流灌注改变

治疗组及对照组各12例患者行SPECT／CT脑血流检测。检测结果提示电刺激治疗后，治疗组皮层、丘脑、脑干血流均明显增加；而对照组皮层、丘脑血流无显著变化，脑干血流灌注下降。见表3。

2.6 诱发电位改变

治疗组(43例)及对照组(44例)共87例患者行脑干诱发电位检查，结果提示电刺激疗程开始前和结束后，治疗组脑干诱发电位评估值从治疗前的1.2±0.51提高到治疗后的3.4±0.72，而对照组脑干诱发电位治疗前为1.2±0.75，治疗为2.8±0.41。治疗组患者脑干诱发电位评估改善较为明显(t=4.7902，P=0.0000)。

2.7 治疗2周GCS评分

治疗组(221例)及对照组(216例)治疗2周内隔日GCS评分情况见图2。

两组患者初始GCS评分差异无统计学意义，治疗中期GCS曲线分离，治疗结束后，治疗组GCS评分高于对照组，至2周治疗结束，治疗组患者意识转清醒77例，对照组患者意识转清醒60例(x2=2.5326，P=0.1115)。

2.8 伤后6个月随访情况

伤后6个月随访，治疗组患者(204例)意识清醒122例，微意识状态46例，植物状态36例；对照组(182例)意识清醒84例，微意识状态40例，植物状态58例。

与对照组比较，治疗组患者意识恢复清醒比例明显高于对照组，植物状态比例明显低于对照组，微意识状态比例与对照组比较差异无统计学意义。

对意识清醒患者的FIM评分分析表明，治疗组意识清醒患者其评分值较对照组清醒患者明显增高。见表4。

3 讨论

3.1颅脑损伤昏迷救治现状

对颅脑损伤昏迷的救治，目前存在几个难点。

首先，对于创伤性昏迷产生的机制，尤其是与昏迷相关的递质变化及其更加上游的分子及基因学变化特征，目前尚不能掌握其关键。

其次，对于颅脑损伤早期，治疗的着重在通过药物及手术手段改善导致颅内压增高的病理生理环节，不仅缺少尽早针对昏迷产生环节进行干预的理念，事实上也缺少可以应用的干预手段。

对于各种原因引起的昏迷6个月或1年以上的患者，往往已经脱离神经外科医师的直接管理，多数转入康复阶段，对于这些患者，尽管有大量的研究针对昏迷患者的临床特征进行分析，但是对预后评估手段及相应的干预措施的研究仍较缺乏[3，4]。

3.2 右正中神经电刺激治疗的临床价值

电刺激治疗干预意识障碍包括多个方面的技术内容，如丘脑核团刺激、脊髓电刺激和经皮电刺激。

对于适宜的患者，丘脑刺激可以获得一定的效果。右正中神经电刺激是属于经皮电刺激的较为成熟的治疗方式。

多年来，国内外的研究者对于右正中神经电刺激治疗意识障碍的技术路线进行了充分的设计探讨，也从临床观察的角度记录了各国的研究结果。

右正中神经电刺激技术逐步过渡到临床应用，是转化医学研究在神经科学领域的重要体现。

在医学发展进入循证医学的时代背景下，选取较大的临床样本，开展随机对照研究获取临床研究证据，判明右正中神经电刺激对于颅脑损伤昏迷的干预效果，具有明显的科学意义和实践价值。

鉴于本单位的病例特点，本研究中选取颅脑损伤后昏迷时间>2周的患者实施右正中神经电刺激。在此阶段，患者的颅内情况已趋于稳定，而意识状况评定仍处于昏迷状态，是实施促醒干预的适合样本。

笔者观察记录了右正中神经电刺激可能出现的临床表现，也统计了临床不良事件。

研究结果提示，就严重副反应而言，包括外伤性和消化道出血、肺部感染等两组比较差异均无统计学意义，从而排除了右正中神经电刺激引起临床严重副反应的可能。

从疗效分析，治疗2周期间，患者隔日GCS平均评分在治疗组呈逐渐上升的趋势，较对照组明显，治疗2周后，治疗组高于30％的患者由昏迷转为清醒；

伤后6个月随访，治疗组意识清醒患者所占比例较对照组多，而植物状态患者比例则较对照组少。

对清醒患者进行的FIM评分分析同样表明，清醒患者的生活质量也以治疗组为高，提示电刺激治疗除具备促醒功效之外，还具备促进脑智力活动的潜在能力。

本研究结果与国外同类研究相辅证，为颅脑损伤昏迷早期患者提供了可行的干预手段。

研究中利用SPECT／CT技术检测治疗组部分患者的脑血流灌注变化情况，结果提示接受右正中神经电刺激治疗的患者脑血流灌注情况与电刺激治疗前比较，皮层、基底节和脑干均出现明显的脑血流灌注增加。

这种全局性的脑血流灌注改变表明，电刺激在感觉信号自外周向传导通路的全过程均产生神经元及细胞核团自状态向兴奋状态的改变。

结合脑干听觉诱发电位检查结果所提示，右正中神经电刺激治疗组患者出现明显的诱发电位波幅改善的情况，表明右正中神经电刺激可治疗颅脑损伤昏迷患者并改善昏迷的预后，提示电刺激治疗的效应机制，也提示脑血流灌注的增加和脑干诱发电位的改善可能是颅脑损伤昏迷患者电刺激治疗生效的预后判断指标之一。

3.3 研究展望

本研究中分析了右正中神经电刺激治疗的安全性和临床效果。

实践证明，右正中神经电刺激治疗，不影响患者重症监护治疗措施的执行，不增加患者颅内状况变化的危险，不产生临床严重不良反应，在颅脑损伤后早期应用，措施安全简便。

同时，这一治疗方法对伤后昏迷患者的苏醒有明显的促进作用，对清醒患者的生活质量也有改善和帮助。

结合电刺激技术在更为宽泛的疾病谱中，包括阿兹海默病等的治疗中均展现治疗潜能的事实。对于这一临床治疗手段，要积极推广其对颅脑损伤性昏迷的治疗价值。

同时，对于其生效机制以及潜在的神经保护功效等方面的研究，仍要进行深入探讨，以期深知力行，造福病患。（参考文献略）

来源：中华创伤杂志2012年第38卷第3期，版权归原作者所有。