摘　要：

目的：观察高压氧（HBO）结合正中神经电刺激对持续植物状态（PVS）促醒的疗效。

方法：将50例PVS随机分为对照组和治疗组，两组均给予药物、针灸和康复训练，治疗组加用HBO结合正中神经电刺激治疗，治疗前后评估格拉斯哥、体感诱发电位评分。结果：治疗50 d后，两组PVS的格拉斯哥、体感诱发电位评分比治疗前均提高（P＜0.05），与对照组比较，治疗组提高更明显（P＜0.05）。结论：HBO结合正中神经电刺激对PVS促醒有良好的疗效。

关键词：持续植物状态；高压氧；正中神经电刺激 

    PVS是由于各种原因导致大脑广泛皮层损害，而脑干功能保持相对完好的一种意识障碍[1]。近年来采用HBO结合正中神经电刺激治疗PVS取得一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

    1.1  一般资料：选取2007年8月～2011年5月在本科住院的50例PVS患者为研究对象。入选患者均符合2001年我国急救医学会制订的临床诊断PVS标准[2]。随机分为两组：对照组25例，其中男15例，女10例；重型脑外伤13例，脑出血7例，脑梗死3例，一氧化碳中毒2例。治疗组25例，其中男13例，女12例；重型脑外伤12例，脑出血8例，脑梗死4例，一氧化碳中毒1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

    1.2  治疗方法：两组患者均采用常规促醒方法，治疗组在常规促醒基础上加以采用HBO和正中神经电刺激治疗。常规促醒方法：①醒脑开窍针灸：取穴风府、哑门、人中、百会、内关、血海、三阴交、阴陵泉，每天针灸1次，共50 d；②药物和康复训练治疗，予以改善微循环药物和神经节苷酯营养神经药物，病情平稳后练习坐、站，上、下肢关节CPM治疗，2次/d，防治关节挛缩及僵硬。正中神经电刺激：采用低频电刺激治疗，将电极置于右侧腕关节掌面腕横纹上2 cm正中神经点，给予断续脉冲波（脉宽20 ms，频率70 Hz，电流强度18 mA）刺激右正中神经，刺激强度以拇指轻微抽动为宜，20 min/次，1次/d，共治疗50 d。HBO治疗：采用单人纯氧舱，纯氧加压，治疗压力0.16～0.22 MPa，每次治疗60 min，1次/d，共治疗50 d。

    1.3  评价方法：体感诱发电位评定根据Greenberg标准，在入院时、治疗50 d分别进行评估体感诱发电位和格拉斯哥昏迷量表（GSC）评一次[3]。

    1.4  统计学分析：所有数据均采用SPSS 13.0统计软件包处理，资料以均数±标准差（）表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

    两组患者治疗前后体感诱发电位、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分结果，见表1。

表1  两组患者治疗前后体感诱发电位、格拉斯哥昏迷量表（GSC）评分（，分）

组别

体感诱发电位

GCS

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

对照组

0.86±0.36

1.75±0.49①

6.85±0.47

8.63±0.79①

治疗组

0.82±0.51

2.16±0.58①②

6.27±0.81

10.72±0.41①②

注：组内与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

3 讨论

    PVS的病理改变包括弥漫性轴索损伤和弥漫性皮层层样坏死，前者多见于急性重型颅脑外损伤，出现皮层下白质广泛的轴索损伤，神经冲动不能传导到皮层，而后者多见于缺氧缺血脑病。HBO治疗PVS的可能机制包括：①HBO能提高患者的血氧含量，改善脑的缺血缺氧状态，利于受损的神经修复，促进再生及功能的重组；②轴索发生新的侧支，建立新的突触联系；③椎动脉血流动力学发生改变，使其血流量增加，激活脑干及网状激活系统，加快苏醒。

    正中神经电刺激对意识障碍患者起激发中枢神经系统的作用，国外报道经过右正中神经电刺激后取得良好，发现电刺激组更快苏醒[4]。本研究结果显示，经过50 d治疗后，治疗组的格拉斯哥、体感诱发电位评分均较对照组高（P＜0.05），因此HBO和正中神经电刺激对PVS有促醒的作用。电刺激疗法治疗PVS的作用机理可能有：①电刺激使脑血流量增加，尤其以大脑皮层为显著，使神经修复加快；②电刺激后脑脊髓液中出现兴奋性神经递质增加而性神经递质减少，从而加快PVS苏醒。

    本研究结果显示，HBO和正中神经电刺激对PVS有促醒的作用，然而PVS的促醒治疗难度大，只有灵活运用各种治疗方法，才能取得的效果。

4 参考文献

[1] 朱  田,石  娜.醒脑开窍针法治疗持续植物状态的疗效观察[J].上海针灸杂志,2008,27(9):15.

[2] 中华医学会急诊医学分会.关于修改我国持续性植物状态(PVS)诊断和疗效标准专家会议纪要[J].中华急诊医学杂志,2002,11(4):241.

[3] Greenberg RP,Mayer DJ,Becker DP,et al.Evaluation of brain fuction in serer human head rauma with multimodality evoked potential[J].Neurosury,1997,47(2):150.

[4] Cooper J,Jane J,Alves W,et al.Right median nerve electrical stimulation to hasten awakening from coma[J].Brain Inj,1999,13(2):261.

    5．合并症的处理：有效稳定或控制糖尿病、心脏或肺部疾患等颅脑创伤之前就已有的病症，防止其成为患者恢复的主要障碍。

    6．颅脑创伤并发症的预防与处理：及时发现并处理脑积水，注意预防褥疮和肢体废用导致的骨质疏松，积极防治下肢深静脉血栓和肺栓塞。

    7．维持坐姿：坐姿对于昏迷患者的心理反应很重要。坐姿或站立时会对脑干的上行网状结构产生唤醒作用，保持体位可以帮助减轻肌肉痉挛，使患者有更好地表达知觉的机会。

    8．肌张力的控制与畸形的预防：绝大多数颅脑创伤昏迷患者的肌张力会出现非常明显的增高，导致肢体畸形或挛缩。可通过以下几种方法降低肌张力：防止有害性刺激，保持有良好支撑的体位，口服解痉药物(例如巴氯芬)、肌肉注射肉毒杆菌毒素、鞘内输注巴氯芬或者行脊髓运动神经根横断。同时还需要考虑是否存在间脑发作并进行相应治疗。

六、说明

    1．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件，不具备法律功效。

    2．随着颅脑创伤长期昏迷相关研究的不断进步，以及相关循证医学证据的不断增加，《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。

    3．《颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识》主要适用于成人患者。

    4．本共识仅供神经外科及相关专业医生参考。