本文摘自：现代医药卫生2021年8月第37卷第16期
作者：冯英，段晓玲，江伟，陈玉霞，刘玲，肖农
单位：重庆医科大学附属儿童医院康复科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室
【摘要】
目的：探讨改良昏迷恢复评估量表（CRS-R）对4岁及以上意识障碍（DOC）患儿意识恢复的预测价值。
方法：分析2013年8月至2017年7月入住该院康复科的创伤性和非创伤性病因导致的４岁及以上恢复期DOC患儿的临床资料，记录性别、年龄、病因、CRS-R评分、意识恢复时间等。
结果：共纳入99例患儿（创伤性脑损伤30例，非创伤性脑损伤69例），随访至病程2年，创伤性、非创伤性脑损伤患儿意识恢复率分别为83.3%(25/30)、65.2%(45/69)，两组比较，差异无统计学意义。无论是创伤性还是非创伤性，意识恢复组患儿入科时CRS-R评分分别为(9.52±2.68)、-(8.02±2.66)分，均比意识未恢复组高，差异均有统计学意义。创伤性脑损伤患儿CRS-R预测意识恢复受试者工作特征曲线(ROC曲线)下面积(A)=0.892，CRS-R 评分大于或等于6分时对意识恢复预测的灵敏度为100.0%，特异度为80.0%。非创伤性脑损伤患儿CRS-R预测意识恢复ROC曲线下A=0.819，CRS-R评分大于或等于6分时对意识恢复预测的灵敏度为97.85，特异度为71.0%。
结论：对于4岁及以上的恢复期DOC患儿，无论是创伤性还是非创伤性，CRS-R均可作为其发病2年时意识能否恢复的预测指标，入科时CRS-R评分大于或等于6分患儿其病程2年时意识恢复的可能性更大。
随着现代诊疗水平、急救医学、重症监护技术的快速发展，危重患者死亡率明显下降，大量严重意识障碍（ＤＯＣ）［包括昏迷、植物状态／无反应觉醒综合征（ＶＳ／ＵＷＳ）、低意识状态（ＭＣＳ）］患者急剧增长。目前缺少可以准确预测这些患者的预后或者意识能否恢复的评估检测手段。改良昏迷恢复评估量表（ＣＲＳ－Ｒ）是被世界广泛接受的检测意识水平和神经行为功能康复程度重要的标准化测量工具，被认为是诊断ＤＯＣ的“金标准”，并被推荐为非创伤性病因所致的ＤＯＣ患者预后预测的独立指标，即在发病后１月ＣＲＳ－Ｒ总分大于或等于６分提示２４个月内有意识恢复的可能性。
国内外专门针对儿童ＤＯＣ患者行为学评估及预后相关的研究甚少，由于儿童运动、语言、交流等能力的发育与年龄相关，正常儿童３～４岁以后多可以正确使用物品及执行语言指令。因此，从２０１３年开始本科将ＣＲＳ－Ｒ用于４岁及以上ＤＯＣ患儿的临床评估工作中，借此辅助判断患儿的意识恢复情况。
01方法
收集９９例４岁及以上ＤＯＣ患儿的临床资料，其中创伤性脑损伤３０例，非创伤性脑损伤 ６９例；男５６例，女４３例。
本研究是回顾性研究。入康复科后３ｄ内由两名经过专门培训的专科医生完成ＣＲＳ－Ｒ评估，以发病 后２年或死亡为随访终点，随访意识恢复情况。神志清楚评定标准：能功能性使用物品或功能性交流。所有患者住院期间均接受了个性化多学科康复（每天４～５ｈ，每周６ｄ，疗程１个月左右）。采用ＳＰＳＳ２４．０统计软件进行数据分析。
02结 果
２．１ 两组患儿基本资料比较两组患儿在性别、年龄、评估时病程、ＣＲＳ－Ｒ总分等方面比较，差异均无统计学意义，见表１。
２．２ 两组患儿意识恢复率比较创伤性脑损伤组患儿意识恢复率高于非创伤性脑损伤组，但差异无统计学意义。
２．３ ＣＲＳ－Ｒ总分与意识恢复关系比较无论是创伤性还是非创伤性，意识恢复组患儿 入科时ＣＲＳ－Ｒ总分均比意识未恢复组高，差异均有统计学意义，见表２。
２．４ ＣＲＳ－Ｒ总分对意识恢复的预测价值及预测临界值创伤性脑损伤患儿ＣＲＳ－Ｒ预测的ＲＯＣ曲线下 Ａ＝０．８９２，Ｙｏｕｄｅｎ指数大时ＣＲＳ－Ｒ总分为６分，此时预测的灵敏度为１００．０％，特异度为８０．０％ 。非创伤性脑损伤患儿ＣＲＳ－Ｒ预测的ＲＯＣ曲线下Ａ＝０．８１９，Ｙｏｕｄｅｎ指数大时ＣＲＳ－Ｒ总分为６分，此时预测灵敏度为９７．８％，特异度为７１．０％，见图１。

03讨论

随着诊疗技术的快速发展，危重患者死亡率明显下降，大量严重ＤＯＣ患者急剧增长。目前缺乏准确预测患者预后或意识能否恢复的评估检测手段。部分患者会逐渐恢复意识，实现生活自理甚至回归工作岗位，但也有患者可能会以此状态长期生存，生活质量极低。因此，对严重ＤＯＣ患者进行准确诊断及预后评估，对制定医疗决策、家庭教育等均非常重要。
国内外专门针对ＤＯＣ患儿的行为学评估及预后相关的研究甚少，年幼儿童对各项检查不能主动配合，相较于成人更不能很好地完成神经行为学评估。因此，对还处于发育期的ＤＯＣ患儿进行临床评估及预后预测尤其具有挑战性。ＣＲＳ－Ｒ包括６个子项目（视觉、听觉、运动、语言、交流、觉醒），可敏感地反映患者进入恢复期后意识改变情况，以能够功能性使用物品或功能性交流为神清的判断标准，可敏感区分ＶＳ／ＭＣＳ、ＭＣＳ及神志清醒。由于儿童运动、语言、交流等能力的发育与年龄相关，正常儿童３～４岁后多可以正确使用物品及执行语言指令。
长期ＤＯＣ患儿的诊断及预后判断较成人更具有挑战性。近年来，功能神经影像学、神经电生理学等的快速发展为ＤＯＣ患者意识检测和预后判断提供了新手段，也不断地应用于儿童ＤＯＣ的研究中。但ＣＲＳ－Ｒ作为基础、可靠的临床行为学评估手段依然不可 取代。因此，其对ＤＯＣ患儿的诊断和预后预测价值的相关研究颇有临床意义。对于小于４ 岁的幼儿，由于其发育特性，无法使用ＣＲＳ－Ｒ评估。国外学者在ＣＲＳ－Ｒ的基础上创立了儿童版的ＣＲＳ－Ｒ，以适用于１～４岁的幼儿。今后可以此为方向，进一步探讨儿童 版ＣＲＳ－Ｒ对１～４岁ＤＯＣ患儿诊断及预后的预测价值。
综上所述，尽管存在上述局限性，但本研究结果表明，无论是创伤性还是非创伤性病因导致，对于４岁及以上ＤＯＣ患儿，ＣＲＳ－Ｒ可以作为其发病２年意识能否恢复的预测指标。入科时ＣＲＳ－Ｒ评分大于或等于６分的患儿其病程２年时意识恢复的可能性更高。